一、 项目所属:中华人民共和国国家食品药品监督管理局临床研究项目二、 批件号:2008L03423三、 项目牵头单位:首都医科大学附属北京天坛医院,中山大学附属肿瘤医院四、 研究设计:多个研究中心、随机、双盲、安慰剂对照五、 研究目的:观察卡莫司汀(BCNU)缓释植入剂治疗初发和复发恶性脑胶质瘤患者的总生存期(OS)、无进展生存期(PFS)和安全性。六、 入选标准:1、患者年龄18-70周岁,男女不限,签署知情同意书;2、初发和复发III级及以上恶性脑胶质瘤;3、肿瘤为单侧、单病灶,幕上肿瘤;4、患者最后一次放化疗到试验开始的时间超过4周(应用亚硝基脲的患者则需超过6周);5、患者卡氏生活质量评分KPS≥ 60;6、无血液系统疾病;7、心电图检查未见明显异常;8、肝肾功能无严重受损;9、患者若为育龄女性需未妊娠、不哺乳、同意在参加试验期间不妊娠,男性患者同意在参加试验期间不使其配偶怀孕。七、北京天坛医院项目负责人:孙彦辉八、项目联系人:张华,电话:13041289360九、就诊时间:星期三上午:胶质瘤知名专家门诊;星期五上午:孙彦辉特需门诊
近些年来,脑胶质瘤也像身体的其它肿瘤一样,发病率有逐年升高的趋势,在老年人群当中表现的更为突出。按照国际上的统一标准,65岁及以上年龄的人被统称为老年人,欧美国家的流行性病调查结果显示,低级别胶质瘤主要发生在青壮年,而高级别的恶性胶质瘤则主要发生在老年人。美国的研究资料显示有大约一半的胶质瘤母细胞瘤发生在老年人,并且认为老年人的胶质瘤几乎都是高级别的,也就是高度恶性的,而发生低级别胶质瘤的可能性几乎不存在。但是在多年的临床工作中,我也遇到了一些老年人患上了低级别胶质瘤,只是相对于青壮年来说,确实是发生率较低,这也可能与人种有一定的关系。现在的研究已经证实在恶性胶质瘤中,年龄是影响预后的重要因素,也就是老年人的预后要比青壮年差,老年人中年龄越大的,预后会更差。另外,患者治疗前的生活质量也是影响预后的重要因素,通常认为Karnofsky生活质量评分小于70分的,也就是生活需要他人照顾的,预后会更差些。一般认为胶质母细胞瘤患者的中位生存期在9-14个月,美国的统计学资料显示老年人胶质母细胞瘤的中位生存期仅为6个月左右。下面的资料是美国专家统计不同年龄段胶质瘤母细胞瘤患者生存期的情况,从中确实让我们感受到了这种肿瘤的威胁程度,但也会让我们看到生命的奇迹和希望。不同年龄段胶质母细胞瘤患者的生存期:年龄(岁)病人数量一年(%)两年(%)五年(%)十年(%)0-192445128.819.316.420-44164358.929.813.48.445-64587234.87.82.11.0>64597413.32.10.30.2虽然当前国际上大多数的临床试验都将老年人排除在外,但本人通过总结多年的研究结果和临床经验,并参考国际上的先进理论和观点,逐渐总结出一套老年人恶性胶质瘤的治疗策略,下面就与广大同行和感兴趣的人进行分享。一、手术切除肿瘤依然是老年患者胶质瘤治疗的首选。目前已经证实手术能够缓解老年恶性胶质瘤患者的神经系统症状、延长生存期、是患者获得较佳预后的独立因素,单纯手术的效果能够使中位生存期达到5.7-6.75个月。但是需要注意的是:对于老年患者,除要评估一般恶性胶质瘤的影像学表现及手术的风险外,还要全面分析患者的生活质量和身体状况,特别是心、肝、肺和肾脏的功能,以及高血压和糖尿病等全身疾病的严重程度。对于生活能够自理,又没有严重的器质性疾病,估计患者能够耐受全身麻醉和一般开颅手术打击的老年患者,并且估计术后偏瘫的发生率较低的情况下,手术是完全可以进行的,而年龄并不是决定是否手术的绝对因素。在我个人的工作经历中,手术患者的最高年龄达到78岁。老年人手术需要注意的是:手术中要加快操作,尽量缩短手术时间,这样就会减少因麻醉和手术暴露时间过长而对患者造成的伤害。另外,手术后还要加强监测和护理,鼓励尽早进行下床活动,因为手术打击容易引起老年患者的血糖升高、血压升高、肺部感染,以及下肢的深静脉血栓等,特别是深静脉血栓极易发生致命性的肺栓塞。二、放疗是老年患者恶性胶质瘤治疗的另一项重要选择,研究已经证实放疗可以延长老年患者的生存期,对认知功能和生活质量影响较小,目前已成为患者的标准治疗方法,如果与手术配合使用,效果会更好,能够延长中位生存期6-10个月。但是在实际工作中,还要根据病变的情况以及患者的身体状况,适当调整放疗的剂量和时间,尽量减少放疗的副作用。三、化疗也是老年患者恶性胶质瘤治疗的一项重要选择,特别是替莫唑胺化疗药物的出现,为老年患者胶质瘤的治疗带来新的选择,由于该药的疗效和安全性良好,特别是对骨髓的蓄积性毒性作用较小,目前已成为老年恶性胶质瘤患者治疗的一线化疗药物。资料显示替莫唑胺单药化疗的中位生存期为6.4个月。但是对于70岁以上的患者,应该密切注意患者的血象检查,在我治疗的患者中,出现白细胞和/或血小板下降的主要发生在70岁以上的患者。四、替莫唑胺同步放化疗后继续服用的辅助治疗方案,对于身体状况良好的老年恶性胶质瘤患者也是一种合理且可耐受的治疗方法。资料显示在手术后辅助同步放化疗方案,能够使患者的中位生存期达到9.3-13.7个月。五、姑息治疗是老年恶性胶质瘤患者的最后选择。对于肿瘤位置深在,估计手术风险极高,或者身体状况较差,又患有心脏病、糖尿病等严重身体疾病的患者,如果手术、放疗和化疗都无法进行了,则营养支持和精神安慰等则可能要成为主要的治疗内容了。对于这样的情况,我的建议是首先要尽量减少患者的痛苦,其次是要给予精神和心理方面的安慰,再次就是要加强营养和护理,尽量减少肺部感染、静脉血栓和褥疮等的发生。总之,对于老年的恶性胶质瘤患者,在各方面条件允许的情况下,手术+放疗+化疗依然是主要的治疗策略,不能因为年龄较大就轻易放弃治疗,因为恶性胶质瘤的整体治疗效果虽然还不是很理想,但不能排除有出现奇迹的可能,放弃治疗就等于放弃了一切希望。一般来说,没有接受这些治疗的患者,即使给予最好的营养支持治疗,其中位生存期也就在为4个月左右。
胶质瘤这个名词最初只是专业人员使用的,但近些年来却变得名声大噪,甚至是恶名远扬,这不仅在于普通人掌握的医学科普知识越来越丰富,同时也表明这种肿瘤的发病率正在急剧上升。在王忠诚院士的指导下,自己多年来一直在从事胶质瘤的临床和研究工作,虽然已经取得了一些成绩,但对一些关键性问题依然没有彻底搞清楚。例如,为什么胶质瘤手术后会复发?为什么辅助放疗和化疗依然不能阻止肿瘤的复发?为什么治疗后复发的时间有长有短等等。随着近几年研究的深入,现在我终于证实了胶质瘤难治性和复发性的根本原因,也就是它的病根所在,那就是胶质瘤干细胞。近年来的研究表明人体肿瘤主要来源于肿瘤干细胞,同样也证明了脑胶质瘤也来源于胶质瘤干细胞(glioma stem cells)。胶质瘤干细胞与正常胶质细胞的根本区别就在于:干细胞具有无限增值、自我更新和多向分化等潜能,也就是说它在特定条件下能够分化成多种细胞,而且具备无限增殖的能力。胶质瘤干细胞致瘤的机制在于:在正常情况下,脑组织中存在着少量的神经干细胞,这类细胞是在脑组织受到损伤的时候,才根据需要分化成相应的组织细胞,对受损组织起到修复的作用,这种作用与骨髓中造血干细胞的造血功能相类似。在多种不良因素或者说是致瘤因素的影响下,神经干细胞的基因表达逐渐发生了突变,导致其无限增殖和分化,它不仅能够分化成异常的胶质细胞,在缺氧的条件下也能够分化成血管内皮细胞,在机体免疫力不足的情况下,机体不能及时清除掉这些异常的细胞,最终就演变成了肿瘤,这时候的神经干细胞也就变成了胶质瘤干细胞。经过大量的临床观察和实验研究,我们发现在胶质瘤组织中不仅能够分离和培养出胶质瘤干细胞,而且这种干细胞的数量与肿瘤的恶性程度密切相关,即恶性程度高的胶质瘤中胶质瘤干细胞的数量就多,而恶性程度低的胶质瘤中干细胞的数量就很少。目前我已经能够根据自己的经验,在胶质瘤的手术过程中能够百分之百的寻找到典型的胶质瘤干细胞,这已经反复得到了实验室的验证。结合胶质瘤浸润生长的特点以及个人的临床体会,我猜想在一个具体的胶质瘤中很可能存在一个以胶质瘤干细胞和新生血管构成的肿瘤生发中心,肿瘤在不断生长的过程中,开始沿着阻力较小的神经纤维间隙和血管外间隙向远处扩展浸润。如果我们能够将肿瘤的生发中心切除的更彻底些,很有可能就会极大地提高手术治疗效果和延长肿瘤复发的时间。现在这一猜想已经逐步得到证实,在我手术过的胶质瘤患者中,肿瘤复发的时间要远远长于国内外报道的平均水平。早些年我的注意力在于研究胶质瘤对化疗的耐药机制,近年来,我和我的学生也开始了对胶质瘤干细胞对化疗耐药机制的研究,我们的研究结果终于有了新的发现:那就是在同等浓度化疗药物的作用下,胶质瘤细胞很容易就被杀死,而胶质瘤干细胞却表现出极强的抗药性,在化疗药物的反复作用下,胶质瘤干细胞会逐渐出现基因和蛋白表达水平上的一些变化,如DNA错配修复系统中某些基因表达的异常以及DNA修复基因的异常表达,表明胶质瘤干细胞增强了对化疗药物引起损伤的修复能力,也就是增加了耐药性,由此类干细胞分化出的胶质瘤细胞也就对化疗产生了耐药性。本研究结果可以圆满解释胶质瘤化疗后复发的机制,那就是在化疗的早期大部分胶质瘤细胞被杀死,但是其中的胶质瘤干细胞却生存了下来,随着药物的继续作用,胶质瘤干细胞通过自身分子水平的变化调整,使得新生的胶质瘤细胞对化疗产生了耐药性,如果胶质瘤干细胞继续进行分化增殖,结果就导致了肿瘤的复发。这也可以解释为什么对于复发的胶质瘤需要不断地调整化疗药物的剂量和更换种类。我们的研究虽然只是部分说明了胶质瘤化疗耐药和化疗后复发的机制,但也可以由此推论出放疗后胶质瘤复发的机制,但这还需要今后的研究来进一步加以证明。总之,我们的研究工作进一步证明了胶质瘤的“病根”就在于胶质瘤干细胞,胶质瘤干细胞就是胶质瘤耐药、耐放疗以及复发的根本原因所在。至于如何才能攻克胶质瘤干细胞这一难关,却还有很长的路要走,但我相信能够解决胶质瘤干细胞这一病根的时候,很可能就是胶质瘤得到根治的时刻。
胶质瘤是神经系统中最常见的肿瘤之一,近些年来其发病率还有上升的趋势。由于胶质瘤发生在脑实质内,并且具有较强的浸润性特点,因此在发现肿瘤时,肿瘤细胞往往已经沿着神经纤维或血管外间隙浸润到了较远的部位。为了保护重要的神经功能,手术无法彻底切除肿瘤,因此肿瘤就有复发的可能性。就目前胶质瘤的治疗来说,还不能简单地归结为手术+放疗+化疗+基因靶向治疗等的综合治疗,还是要针对肿瘤的部位、大小、恶性程度、浸润的范围、与周围重要的血管和神经功能区的关系来制定综合的治疗方案,此外,还要考虑到患者的年龄、身体状况、对治疗效果的期望值以及经济实力情况等。我个人以为,胶质瘤的治疗就如同一场持久的战役,在战斗开始之前就要有一个总体的战略,然后在这个战略下来制定具体的战术。对手术治疗的战略思考:胶质瘤的手术总体上分为:近全切术:切除肿瘤达90%以上,大部分切除术:切除肿瘤达75%以上,以及部分切除术和活检手术。对于肿瘤的治疗效果来说,自然是切除的肿瘤越多、残留的越少越好,但反之切除肿瘤越多也就增加了损伤重要神经功能的可能,这就要求手术医生不仅要有丰富的专业知识和手术经验,还要有精细的操作技巧,以及利用各种先进技术的能力和条件。例如,我个人曾经和麻醉师合作,完成了国内第一例在唤醒麻醉配合下切除语言区胶质瘤的手术病例,就是在切除语言区肿瘤的关键时刻,将患者唤醒,在患者与麻醉师用语言交流的过程中,我这边将肿瘤快速地切除,最后成功的保住了患者的语言功能。这种手术不仅需要手术医生与麻醉师的密切配合,而且也需要患者的密切配合。活检手术可分为立体定向活检术和开放活检术。立体定向活检术主要适用于位置深在的病变,在局麻下就可以完成,手术损伤小,风险也小,但不足之处就是具有一定的假阴性率,这与获取的组织标本过少有关,也与胶质瘤存在一定的异质性有关。组织标本过少有时候就不能反映病变的真是情况和全貌,因此,如果情况允许,我会尽可能地多取几个点的病变组织。如果活检能够确定是肿瘤,那肯定就是肿瘤了,但如果活检没有发现典型的肿瘤细胞,那么也不能完全排除肿瘤的可能,这样就要根据具体情况,来考虑是进行动态观察,还是进行再次立体定向活检或开放活检。有人经常会问我胶质瘤患者接受几次开颅手术,这个问题不能一概而论,还要根据具体情况来具体分析。我个人这里有个比喻,就是做手术就如同下一盘中国象棋,追求的最高境界就是一个棋子都不失就能赢棋,但在具体下棋过程中,就要根据具体形势和战况来有所取舍了,总的原则还是丢卒保马、丢马保车、丢车保帅。将这种原则应用到胶质瘤的手术中,相对应的就是卒、马、车就相当于人的不同神经功能,而帅就相当于人的生命了。每次接受手术治疗,患者都可能会付出一定的代价,但这种代价应该是越小越好。如果手术可能需要患者付出的代价是“马或车”,这时候就要慎重了,需要明确告知病人家属,征得他们的同意后才可进行。如果手术可能需要患者付出的代价是“帅”,那么这时候手术恐怕就不能再做了,除非病人和家属强烈要求。对放疗的战略思考:放疗是利用各种放射线对肿瘤细胞DNA具有损伤的特点来治疗胶质瘤的。从治疗肿瘤的效果来看,自然是放射剂量越大治疗效果越好,但由于很多情况下胶质瘤细胞与正常神经细胞相混杂,而且放射线有散射的特性,所以放疗对正常的神经细胞也是有损害的,放射剂量越大对神经细胞的损伤也越大。此外,现在的研究证实肿瘤细胞与正常脑细胞对放射损伤的耐受程度非常接近,整个疗程的放射总剂量一般不要超过60GY。因此,就需要针对不同的情况来选择合适的放射总剂量和每次的分割剂量,以期达到将对肿瘤细胞的杀伤作用发挥到最大,同时对正常细胞的副损伤降到最低。这样也带来了另外的问题,就是放疗不会像手术那样效果立竿见影,起效需要较长的时间,而且还会引起不同程度的脑水肿,甚至是放射性坏死,也就是我曾经提到过的肿瘤假性进展。此外,不同的肿瘤对放疗的敏感性不同,放疗的效果也会存在很大的差异。胶质瘤属于对放疗中度敏感的肿瘤,因此,单靠放疗几乎没有完全消除肿瘤的可能。对化疗的战略思考:化疗就是通过使用某些化学药物对肿瘤进行治疗的方法。虽然现在的化疗药物有百余种,既有静脉给药的,也有口服的,这都属于全身给药的化疗,但能够透过血脑屏障进入到脑内并对胶质瘤有治疗作用的药物却较少。由于是全身给药,化疗药物又对增殖细胞都有杀伤作用,它无法分辨哪是肿瘤细胞,哪是正常细胞,所以化疗药物既对肿瘤细胞有杀伤作用,同时又对骨髓造血细胞和精细胞等也会产生相应的毒性作用,甚至是对肝肾等脏器的损害,也就是我常说的“杀敌一千,自损八百”的方法。因此,化疗必须要在专业医生的指导下进行,通过使用辅助药物来降低化疗药物对正常组织细胞的损害,并且化疗要按照疗程来进行,以期正常组织细胞获得足够的恢复时间。另外,近年来局部化疗治疗胶质瘤的研究也取得了一定的进展,预期今年我们即将开展卡莫司汀缓释剂植入局部治疗胶质瘤的临床试验研究。此外,在这里我也想说一句,目前还没有任何证据证实中药具有治疗胶质瘤的作用,但在调节人体机能方面确实有一定的效果。就我个人观点来讲,不赞成一些患者长期大量服用中药来治疗或预防胶质瘤,这样不仅没有达到治疗胶质瘤的目的,还很有可能带来更多的副作用,甚至是带来其他意想不到的损害。对基因靶向治疗的战略思考:近些年来,随着对肿瘤分子生物学的深入研究,人们发现肿瘤的发生和发展与基因的突变密切相关,并针对部分突变基因生产出了一些相应的基因靶向药物。但就绝大多数肿瘤来说,肿瘤的发生和发展都是多基因突变的结果,胶质瘤也是如此。我个人的研究就发现,同一级别、同一种类型的胶质瘤,其基因突变数量少则几百种,多则数千种,其差别远远超出我们的最初想象。由此就可以推断出一种基因药物不可能从根本上彻底治愈胶质瘤,它必须要与其它的化疗药物联合使用,效果才会更好。事实上,针对任何事情我们都会去思考,但每个人的思考结果却存在较大的差异,由此产生的认识也会存在着巨大的差别。以上仅是我个人对目前胶质瘤治疗的一些思考,写出来与大家一起分享,如果能够对感兴趣的同行和读者带来一定的启发和帮助,那将是我最快乐的事。
中枢神经系统淋巴瘤有原发性和继发性之分,原发性是指只发生于中枢神经系统的淋巴瘤,约占颅内原发性肿瘤的0.2-2%,偶尔会发生颅外转移;而继发性的则是指系统淋巴瘤转移到中枢神经系统,大约有1-7%的系统淋巴瘤在治疗的后期会转移到颅内。临床上原发性中枢神经系统淋巴瘤的发生率要远远多于继发性的。从欧美的报道资料看,在过去20年里,原发性中枢神经系统淋巴瘤(以下简称淋巴瘤)的发生率有逐渐上升的趋势,在有的国家已经接近脑膜瘤和低级别星形细胞瘤的发生率,其原因可能与艾滋病和器官移植的人数在逐年增加有关。患者的男女比例大致为1.5:1,发病年龄在50岁左右,而发生在年轻人的,则多与存在免疫抑制的疾病有关。淋巴瘤常见的发生部位多位于大脑额叶、基底节和脑室周围,但有的时候也会发生在小脑。临床症状和表现与其他脑内肿瘤的差别不大,没有特异性。在病理学上,淋巴瘤又分为B细胞型和T细胞型,其中以B细胞型更为常见。淋巴瘤的影像学诊断主要依靠头颅CT和磁共振,在增强扫描上,90%以上的淋巴瘤表现为脑内增强的团块状病灶,70%以上的强化呈均匀性,有人形象的称为“毛茸茸的棉花球”(flully cotton balls)样表现。如果病变临近室管膜或软脑膜,则也会出现室管膜或软脑膜的同时强化,诊断上容易与脑膜瘤相混淆,鉴别要点在于淋巴瘤没有钙化,且有多灶性的趋势。在使用类固醇激素后,淋巴瘤容易出现明显的缩小甚至消失,因此,国外有人将其称为“幽魂瘤”(ghost-cell tumor)。淋巴瘤的治疗主要包括外科手术、化疗和放疗,现在又有了基因靶向治疗。外科手术的目的主要是获得病变组织,以便进行病理组织学检查,以明确诊断。对于脑深部肿瘤以立体定向活检手术最为合适。对于发生严重的颅内高压和脑疝危像时,进行肿瘤切除和减压也是应该考虑的。静脉应用大剂量甲氨蝶呤(MTX)化疗是治疗淋巴瘤的主要选择,在特殊情况下,也可以考虑经脑室进行MTX的化疗,这些化疗需要由专门的医生来操作进行。对于化疗效果不明显的,可以考虑进行全脑放疗,但剂量倾向低于其他的脑肿瘤,以40-50Gy为合适,分割剂量为1.8-3.0Gy。近几年来,又出现了淋巴瘤的基因靶向治疗药物,现在市场上有的只有美罗华,这是种利妥昔单抗注射液,用于治疗复发或化疗耐药的惰性B细胞性非霍奇金淋巴瘤。至于美罗华治疗中枢神经系统淋巴瘤的疗效,目前还都在继续观察中。淋巴瘤的预后变化较大,如果没有接受任何治疗,诊断后的生存期往往在1.8-3.3个月。单纯接受放疗的平均生存期为10个月,一年以上的为47%,两年以上的为16%,三年以上的为8%,五年以上的为3-4%。进行MTX化疗的,肿瘤往往在平均41个月会复发,但是,现在也发现了一些生存期很长的病例。总之,淋巴瘤的治疗要根据患者和肿瘤的具体情况,采用合适的方案进行治疗,从我们的临床观察看,现在淋巴瘤的治疗效果已经得到了显著的改善,患者的生存期也已经得到了明显的延长。
由于脑转移瘤的治疗涉及复杂的医学知识,需要多学科的共同参与,所以在过去的几十年里,我国脑转移瘤的治疗一直未到重视。近年来,随着医学影像技术的发展和普及,以及各种体部肿瘤治疗效果的改善,使得许多体部肿瘤患者的生存期得到了显著提高,发生肿瘤脑转移的机会大大增加了,因此脑转移瘤的发病率有明显上升的趋势。目前我国还没有最新有关脑转移瘤发生率的流行病学资料,一些临床资料大多也都是引用欧美的。从2005年参加第一届国际神经系统恶性肿瘤学术大会以来,我开始关注脑转移瘤的研究和治疗,并把国际上有关脑转移瘤治疗的最新理念应用于临床实际工作中,得到了就诊患者的认可。下面我想借用美国有关脑转移瘤的研究资料,来向大家介绍一下有关脑转移瘤治疗的进展情况。据报道,在美国每年出现脑转移瘤的新病例>100,000例,已经成为最常见的脑肿瘤,超过了脑肿瘤总数的一半。约有15~30%的体部癌症患者发生了肿瘤的脑转移。而15%的脑转移瘤患者没有癌症病史,但其中43~60%的患者会有胸部X线检查的异常表现(可能是原发,也可能是转移)。在9%的脑转移瘤患者中,脑部只是唯一的转移部位。儿童肿瘤中只有6%会发生脑转移。脑转移瘤发生的途径通常是血源性的,而直接侵入颅内的却很少。成人脑转移瘤的来源分布大致为:肺癌占44%,乳腺癌占10%,肾癌占7%,消化系统肿瘤占6%,黑色素瘤占3%,来源不明的占10%。目前脑转移瘤的治疗主要包括:外科手术、全脑放疗、立体定向放射治疗和化疗等。这些治疗手段不是要应用于所有的患者,而是要根据肿瘤的来源,脑内转移灶的数量、部位和大小,以及患者的全身状况和原发病的情况来综合考虑,针对不同患者采用个体化的综合治疗。此外,不管使用何种治疗方法,还有一些患者自身的因素预示着患者具有较好的预后:KPS评分大于70分,年龄小于65岁,脑是唯一转移部位而没有其他脏器的转移,没有查出原发肿瘤或者原发肿瘤得到控制,原发肿瘤被确诊一年以后才出现转移的,脑转移灶数量少的,患者为女性等。
脑膜瘤是成人常见的颅内肿瘤,发病率仅次于胶质瘤,大多数为良性,生长缓慢,与脑组织界限清楚,只有少部分(约1.7%)呈恶性生长。脑膜瘤的发生与蛛网膜有关,可发生于任何有蛛网膜细胞的地方,特别是有蛛网膜颗粒的部位,常见的部位有:矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁、鞍结节、蝶骨嵴、嗅沟和侧脑室等。临床症状主要与肿瘤发生的部位有关,较小的肿瘤早期往往没有症状,大多在体检时偶然发现,而较大的肿瘤往往是因局部脑组织受压而出现相应的神经系统症状,如头痛、癫痫发作、视力下降、肢体无力、精神性格改变、记忆力下降和嗅觉丧失等。从病理学角度来看,脑膜瘤主要分为典型、非典型和恶性三类,典型脑膜瘤又分为内皮型、纤维型和过渡型或混合型;而非典型脑膜瘤的组织成分与典型的相同,只是细胞生长较活跃,肿瘤的侵袭性较强;恶性脑膜瘤也称间变性脑膜瘤,主要呈乳头型或肉瘤型,细胞生长活跃,侵入脑皮层,即使在全切的情况下,也会很快复发。 脑膜瘤的治疗主要以手术切除为主,如果患者年龄较大,肿瘤很小,对脑组织没有压迫,没有任何临床症状者也可以动态观察;而对于年龄较小的患者则还是要首先考虑手术切除。脑膜瘤对放疗不敏感,所以临床上极少选择放疗,但对恶性脑膜瘤则可以考虑放疗。伽玛刀对脑膜瘤的生长有一定的控制作用,但不作为首选,因为治疗后肿瘤并不会消失,只是生长速度变慢了,且可能带来周围正常神经组织的损伤,因此,只有在肿瘤直径小于3厘米,位置深在不宜手术切除,或患者年龄较大身体状况差不能承受手术打击的情况下,才可以考虑伽玛刀治疗。较大脑膜瘤的血液供应多为双重血供,既有来自脑外的血液供应,也有来自脑部的血液供应,手术过程中往往会出血较猛,特别是巨大和血运非常丰富的脑膜瘤。因此,手术切除的效果与手术医生的经验和技术密切相关,肿瘤切除的越彻底预后越好,但在有些情况下,为了避免重要神经功能的损伤,则不应该一味追求全切。目前国际上认可的脑膜瘤手术切除程度分为五级,也就是Simpson 分级系统:一级:肿瘤全切除,基底附着的硬膜和受损的颅骨一并切除;二级:肿瘤全切除,电凝烧灼基底附着的硬膜;三级:肿瘤全切除,基底硬膜未处理;四级:肿瘤部分切除;五级:单纯活检和减压。
随着磁共振等影像学检查技术的发展,现在对脑胶质瘤的诊断已经变得比较容易了,但是,对于一个普通人来说,并不是都有到医院接受检查的意识。在临床实际工作中,我遇到的大多数脑胶质瘤患者往往在肿瘤体积已经很大时才来就诊,追溯病史,往往已经出现症状很长时间了,直到症状非常明显或无法忍受时才来就诊。就在不久前,美国著名的神经肿瘤学家Alfred Yung博士来访时,对中国患者脑胶质瘤的体积感到很惊讶,认为我国患者脑胶质瘤的体积要大于美国人的。这不仅说明了我国医疗体制的差距,也说明了国人对医学科普知识的了解不足,因此,我想通过这篇文章,让更多的人了解脑胶质瘤的早期临床表现,以便及早更好地治疗肿瘤。1. 头痛:大约有30%的脑胶质瘤患者表现为头痛,其中约有70%的人头痛会逐渐加重。这种头痛大多没有特异性,只是呈现间断性,多位于病变的同侧,多表现为钝痛而不是跳痛,有时不容易与紧张性头痛相鉴别。大脑胶质瘤通常表现为前额的疼痛,而小脑胶质瘤则多表现为枕部和颈部的疼痛。如果肿瘤过大产生高颅压时,头痛明显加重,有时在睡眠时会被疼醒,并在头部剧烈活动时明显加重,有时还会伴有恶心和呕吐。如果颅内高压持续的时间过长,还会有视力下降的表现。2. 癫痫发作:大约有三分之一的脑胶质瘤患者表现为癫痫发作,并且在疾病的发展过程中,发生率增加至50~70%。其中有一半的癫痫为局限性发作,而另一半为全身性发作。生长缓慢的低级别胶质瘤特别容易引起癫痫发作,而胶质母细胞瘤引起癫痫发作的几率就很低。少枝胶质细胞瘤引起癫痫的约为75~95%,星形细胞瘤约为65~70%,胶质母细胞瘤约为37~50%。有癫痫发作的高级别胶质瘤预后往往要好于没有癫痫发作的。不同部位的胶质瘤引起癫痫发作的几率和表现并不相同,除都可以引起全身性的大发作外,不同部位肿瘤引起的癫痫发作往往都有各自的特点:如额叶胶质瘤可以引起对侧肢体发作性抽搐和失语等;颞叶内侧肿瘤多伴有幻嗅、发作性恐惧、以及心慌气促等;而顶叶肿瘤可以引起偏身感觉障碍等。3.精神改变:大约有15~20%的胶质瘤患者是以精神状态的改变为首发症状,主要表现为情绪、人格、认知功能、计算力和记忆力等方面的变化。4.局灶性神经症状:肿瘤的位置不同还可以引起相应的神经缺失症状,如肢体的瘫痪、感觉障碍、失语、步态不稳、偏盲、失读和失写等症状。5. 颅神经症状:不同的颅神经受损会产生相应的神经症状,如视力下降、复视、眼球斜视和面瘫等。总的来说,脑胶质瘤可以表现为神经系统疾病的所有症状,但并不是所有症状都会出现在某一个人的身上,而且这些早期症状会随着肿瘤的类型、组织特点、生长的部位和速度而变化。在这里虽然我向大家介绍的是脑胶质瘤的早期临床症状,而实际上这些症状也适合于其它的很多种脑肿瘤。让大家了解这些肿瘤的症状并不是要告知大家每天都关注自己的感受,随时想到自己是否是患上了脑肿瘤,要是那样人就无法生活和工作了,而是想提醒大家如果出现了明显的症状还是要及早到医院就诊为好。
脑肿瘤从来源上讲主要分为两大类,一是来源于颅内组织包括脑组织、脑膜、颅神经和脑垂体等组织结构的称为原发性脑肿瘤,二是来源于其它系统而侵入或转移到颅内的称为脑转移瘤;从恶性程度来分,又分为良性肿瘤和恶性肿瘤;从发生的时间上又分为先天性肿瘤和后天获得性肿瘤。随着现代医学的发展,特别是医学影像学的发展,现在对脑肿瘤的诊断已经得到了极大的改善,特别是CT和MRI的出现,已经是具有革命性的重要意义,使得脑肿瘤的诊断准确率得到了极大的提高。但从临床治疗角度来说,则要求医学影像不仅能够及早发现病变,而且还要做到以下几方面:1.能够确定诊断;2.能够反映肿瘤的生物学特征;3.能够指导治疗;4.能够及时评价治疗的效果;5.判断肿瘤的预后等。事实上,现在虽然有多种影像学的检查手段,例如通过磁共振就能诊断出许多疾病,但依然还不能够完全满足以上的这些要求。具体来讲,现有的影像学检查还存在着许多不足,例如:敏感性较高但特异性不足,不能准确区分所有肿瘤的性质,不能指导特异性的靶向治疗,以及不能早期预见治疗的成败和判断预后。目前国际上诊断脑肿瘤的金标准还是组织病理学诊断。因此,在一些情况下,对于经过磁共振等检查后依然不能确定病变的性质,还需要进行组织病理学检查就不足为怪了。现在诊断脑肿瘤的医学影像检查有多种,不用说普通人,就是一般的专业医生也没有完全掌握这些影像学检查的适应症,更不用说能够较为准确地诊断疾病了。所以,当一个磁共振的影像让不同的医生看时,就可能得出不同诊断结论。但作为就诊的人来说,了解一些这些影像学检查的知识,客观地考虑医生的诊断,从而对于选择正确的治疗方法还是非常必要的。下面我就将现在常用于脑肿瘤诊断的影像学检查向大家做一简介。一、解剖影像学检查1. 头颅CT:也称X线计算机体层扫描,分为平扫和增强扫描,也可以进行脑血管成像(CTA),简便快捷、能够清晰显示骨性结构和颅内出血是其最大的优点,但在脑肿瘤的诊断方面则是第二位的,不如磁共振清晰。目前主要用于体检、颅脑外伤和脑血管疾病的诊断。在脑肿瘤手术后进行检查也是十分必要的,主要是用于探查手术的急性并发症,如:出血、梗塞、脑肿胀或张力性气颅,初步评价手术切除的范围。2. 磁共振(MRI):分为平扫和增强扫描,在脑肿瘤的诊断价值是第一位的,敏感性和特异性明显优于CT,但需要检查时间较长、不能显示颅骨结构是其主要不足。近些年来,磁共振的技术得到了飞速的发展,除了传统的检查序列以外,还出现了MRA(显示脑血管)、脑灌注成像和弥散张力成像、以及MRS(波谱分析)技术等。二、代谢影像学检查1. PET/CT:也称正电子发射/计算机体层扫描,通过应用放射性同位素来判断病变的代谢情况,目前国际上使用的示踪剂主要有FDG (18F-Fluorodeoxyglucose)、MET (11C-Methionine)和FLT(18F-Fluoro- thymidine),而国内主要有前一种或两种。PET/CT在判断肿瘤的良恶性、判断肿瘤的残留情况、以及鉴别肿瘤复发和放射性坏死的方面具有一定的意义。最大的优点是能够同时进行全身扫描,在脑转移瘤的诊断中价值较高,不足之处是需要应用放射性同位素和价格较昂贵。2. MRS:也称磁共振波谱分析,是利用磁共振进行一种无创伤性研究活体器官组织代谢、生化变化及化合物定量分析的方法,目前主要在脑部疾病的诊断中应用较多,检测代谢的指标主要有:⑴ NAA水平是正常神经元的标志;⑵ Cho水平是膜转运增加或细胞密度增高的标志;⑶ Cr水平是一种能量代谢的标志物;(4)Lac水平是无氧代谢的产物。通过检测这些生化指标的变化对判断病变的代谢情况,特别是鉴别胶质瘤复发与放射性坏死、以及恶性肿瘤与炎症方面具有一定的临床意义。不足之处在于检查时间较长,很多磁共振机器没有配备相应的系统软件,因此并非有磁共振就可以进行MRS检查。
有网友经常向我打听脑胶质瘤患者的生存期有多长,其实这个问题是很难回答的,特别是针对某个具体患者。因为有许多因素,包括肿瘤本身、患者个体情况以及治疗情况,都会直接影响到患者的预后。例如,患者是否适合手术治疗?那种手术方式合适?手术切除效果如何?肿瘤是那种类型、病理级别?是否需要放疗?放疗时机和方案如何?是否需要化疗?那种化疗方案更为合适?等等诸多问题。这些环节中的任何一个出现偏差都可能直接影响到患者的预后。这就是说,在针对具体患者时候,要在现有的医疗条件下,量身定做为患者制定一整套的治疗方案,得到正确的治疗才可能得到最好的预后,包括最高的生活质量和最长的生存期。这就是第一届世界胶质瘤大会上提出的胶质瘤必须个体化治疗的理念。胶质瘤是神经系统肿瘤中发生率最高的肿瘤。近些年来,国际上有关这种肿瘤的治疗研究报道越来越多,国内也有许多医生开始关注这方面的研究和治疗。但是由于缺乏经验的积累和对国际上研究动态的了解,有时难免采用了不符合现代治疗理念的治疗方法。举例来说,从2005年以来,我一直尽我的所能利用各种机会宣传:有些低级别胶质瘤是不需要治疗的,正确的方案应该是动态观察,也就是英语里的Wait and see。但当时这种观点不但不被患者及家属所接受,亦不被我的同行所接受,甚至是遭到批判。直到2008年,美国将这一观点纳入国家胶质瘤治疗指南之中,这一观点才逐渐被能够看到指南的中国医生所理解。但是我们也应该清醒地认识到,这种观点只适合于现代的医疗水平,如果等胶质瘤被彻底攻克了,那么这种观点也就该被淘汰了。现代医学强调的是循证医学,个人的经验已经变得微不足道了,而真正能够指导医学临床实践的必须是世界多中心的共同研究成果。要成为好医生越来越困难了,必须及时更新观念和知识。在临床实际工作中,也确有个别医生缺乏实事求是的精神,过分夸大自己的经验和所谓的研究成果,随意为患者制定治疗方案。所以,作为患者及家属也应该学会去甄别真伪,尽管缺乏足够的医学知识,但是,一些医学常识还是应该了解的。医学并不神秘,医生也是凡人,应该仔细辨别谁说的更有根据、更有道理。目前,胶质瘤的治疗在许多情况下还难以达到人们期待的效果。但是,随着近年来欧美开展的免疫治疗和基因靶向治疗等的临床试验,胶质瘤的治疗效果确又有了新的改善。我们也一直致力于要开展这些方面的临床试验工作。经过努力,一些前期准备工作已经开始,特别是同美国最大的癌症研究治疗中心-MD Anderson 癌症中心建立了合作意向,相信不久的将来,相应脑胶质瘤治疗的临床试验也会开始,希望大家能够支持我们的工作。最后,我想把美国2006公布的部分脑胶质瘤成人患者的平均生存期给大家介绍一下,因为是平均数并不等于个体,所以希望大家不要对号入座,只是作为一个相关医学知识的了解就可以了,事实上,医学奇迹每天都在发生。肿瘤组织类型平均生存期(月)低级别少枝胶质细胞瘤~120 低级别星形细胞瘤~60间变少枝胶质细胞瘤~60间变星形细胞瘤~36